HISTORIA CLINICA DE FISIOTERAPIA
1. ANAMNESIS:
- Datos de identidad:
v Nombre : Balseca Caiza Albino
v Domicilio : Latacunga
v Edad : 75 años
v Sexo : Masculino
v Teléfono : 098765435
v Lugar de nacimiento: Latacunga
v Estado civil : Casado
v Ocupación : Chofer
Motivo de la Consulta: Dolor funcional del hombro derecho
Paciente refiere dolor y limitación funcional en la elevación del hombro derecho además refiere que hace 8 dias por ralizar una actividad simple como colgar la ropa siente dolor. El paciente fue revisado el 17 de mayo del 2010 por el Dr. Molina quien le envía RMN por ruptura del manguito de los rotadores derecho. El 3 de julio el Dr. Concha le realizo una acromioplastia y anclaje de cobalto por ruptura completa del tendón del Supraespinoso, quien después de la intervención le envía Ft y Rh física.
El 30 de Diciembre del 2010 despues de 5 meses de Ft y Rh tras la cirugia del anclaje del Supraespinoso derecho y tras el visto bueno del Dr. Se le dio el alta.
El 19 de septiembre del 2011 el paciente realiza hace 15 dias un viaje largo, luego de este presenta dolor en el hombro derecho el mismo de la cirugia y perdió movilidad y fuerza. Acudiendo con diagnostico de tendinitis bicipital derecho.
Historia del problema funcional:
§ Dolor funcional al levantar el brazo
§ Comenzó con una pequeña molestia que fue empeorando hasta que ya no pudo realizar las AVD
§ Molestias Actuales: dolor, debilidad muscular
Anamnesis del dolor:
§ Notas espaciales:
Ø Topografía : hombro derecho
Ø Extensión: no se extiene
Ø Irradiación: no existe irradiacion
Notas temporales:
Ø Antigüedad:
Ø Duración: constante
Ø Frecuencia:
Ø Horario:
Ø Calendario:
Ø Ritmo Evolutivo
§ Aspecto cuantitativo:
Ø Intensidad:
v Dato objetivo:
v Dato subjetivo:
Escala de la intensidad:
10 5 0 Máximo dolor Dolor moderado Mínimo dolor
§ Relación Intensidad-Tiempo :
Ø Evolución del dolor:
Ø Forma de comienzo:
Ø Curso y declinación:
Antecedentes Personales:
§ Fisiológicos:
Ø Ocupación laboral y condiciones del lugar laboral:
Ø Aficiones: No refiere
Ø Alergias: No refiere
§ Patológicos:
Ø Enfermedades (año, diagnóstico, tratamiento y evolución): No refiere
Ø Intervenciones quirúrgicas (diagnóstico y evolución) anclaje de cobalto y acromioplastia
Antecedentes Familiares:
§ Enfermedades hereditarias: no refiere
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
General
- Datos Anatómicos o Estáticos:
§ Conformación:
Ø Talla: 1.58
Ø Peso : 153 lbs.
- Datos Dinámicos:
§ Posiciones (activas o pasivas):
§ Movimientos (normales y alterados):
Movimiento | Hombro derecho | Hombro Izquierdo |
Flexion | 20° | 170° |
Extension | 15° | 15° |
Abduccion | 15° | 90° |
Adduccion | ||
Rotacion Interna | 0° | 0° |
Rotacion Externa | 0° | 0° |
Circunduccion | 0° | 0° |
- Aparato Locomotor:
1. Inspección:
§ Esqueleto(óseo):
Ø Alineación:
Ø Simetrías: Depresion en hombro derecho
Ø Tamaños: Normales
Ø Deformidades: No posee
§ Músculos:
Ø Tamaño y forma: Normal
Ø Simetría: normal
Ø Fasciculaciones o espasmos: ninguno
Diagnostico: Tendinitis del Manguito de los rotadores, y tendinitis bicipital.
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